Gândirea creativă și medicina

Avem nevoie de creativitate pentru a fi creativi în medicină.

De la nimic la ceva nou se ajunge printr-un proces complex, pe care aș vrea să vi-l propun pentru discuție,  disecție și minima analiza în paragrafele următoare. O discuție simplă de pe un iPhone, cu tangențe spre artă și spre medicină.

În primul rând să discutăm puțin despre creativitate. Ce este de fapt creativitatea?

Definiție din cărți: ”Creativitatea, rezultatul gândirii creative, este o trăsătură complexă a personalității umane caracterizată prin capacitatea de a produce idei noi, utile, sau doar frumoase, în orice domeniu”. Cum ajungem să controlăm această capacitate, și, mai important, cum putem să o dezvoltăm?

Numeroase teorii au fost dezvoltate și analizate de-a lungul timpului. În conștiința populară însă a rămas destul de bine conservată teoria talentului, a faptului că creativitatea este determinată genetic, este înnăscută. Fatalitate, te-ai născut sau nu cu talent. Desigur, o asemenea determinare cromozomială probabil că există. Însă gândirea creativă, modul de a-ți accesa creierul pentru a genera idei noi se poate învăța și educa, la fel cum fiecare din noi a învățat să examineze un pacient, sau poate să facă o bronhoscopie.

Dezvoltarea creativității ca tehnică poate fi influențată de artă. Educația prin artă și pentru artă are o contribuție semnificativa la educarea creativității atât la copii, cât mai ales la adulți. În termeni foarte simplii se poate spune că arta te învață că orice se poate. O combinație simplă de elemente esențiale poate produce uneori un nou incredibil de frumos, ceva ce nu exista înainte și nici nu credeai că poate să existe. Alteori arta transmite un mesaj care altfel nu putea fi transmis. Iar arta modernă te face uneori să gândești și altfel, îți stimulează noi forme de gândire, ce a vrut să spună, de ce așa și nu invers?

Desigur, creativitatea artistică este orientată predominant asupra frumosului și marcată adesea de absența utilului. Noul însă poate fi și util dar și frumos. O astfel de asociere asigură un succes comercial, și de aceea astăzi se investește masiv în design-ul industrial. Tehnocrații, inginerii, medicii, sunt în general mai degrabă preocupați de utilitatea noului decât de aspectul său estetic, de frumos, însă și utilitatea este rezultatul aceluiași proces, al creativității. Un exemplu de succes al combinării utilului cu frumosul este cazul iphone-ului, care ne-a schimbat complet modul prin care ne relaționăm.

Gândirea creativă este procesul mental necesar pentru a fi creativ. Ce înseamnă de fapt aceasta? Gândirea creativă este capacitatea de a asocia lucruri cunoscute și de a  genera astfel idei noi. Gândirea creativă combină elemente anterior cunoscute, dar disparate. Este foarte important de subliniat că în gândirea creativă noul nu apare din nimic, din inspirație divină. Iphone-ul este o combinație dintre un telefon și un ecran de calculator. Înainte de iphone aveam și telefonul, aveam și calculatorul. Steve Jobs nu a făcut decât să propună un aparat cu un design deosebit, care să le combine pe amândouă. Prezentarea făcută de Steve Jobs la lansarea iphone-ului (pe lângă faptul că ilustrează modul în care trebuie făcută o prezentare în powerpoint), ilustrează foarte bine și  mecanismul de asociere al gândirii creative.

Exercițiul picturii, al desenului, ca exemplu confortabil pentru mine din artă, este un exercițiu simplu de asociere, util pentru dezvoltarea creativității. Pornești de la o imagine cunoscută, cum ar fi o vază cu flori, de la elemente fizice cunoscute, cum ar fi pânza, culorile, pe care apoi le combini într-un mod unic, pentru a crea ceva cu totul nou. O imagine nouă cu muzica și poezia ei. O imagine, capabilă să cuprindă și să exprime nu numai forma vasului cu flori, dar și ce ai simțit atunci când ai admirat florile respective, mirosul lor, căldura camerei în care au fost puse, sărutului femeii pentru care au fost culese și senzația de relaxare a vacanței în care ai pictat. Exercițiul desenului și al picturii este de fapt o asociere cu ”n” posibilități, limitate doar de capacitățile tehnice ale celui care pictează.

Tot pictura ne ajută să înțelegem că această creativitate nu apare din neant. Nu producem nou din nimicul absolut. Întotdeauna pornim de la ceva. Observăm natura din jurul nostru și regrupăm piesele care există deja. Acțiunile principale sunt ”să observi” și ”să combini”. Iar arta ne învață că este posibil să observăm realitatea și altfel. Mintea artistului vede posibilități de conectare între diverse elemente care sunt invizibile celor neantrenați creativ. Arta  este doar un exercițiu de interpretare a realității.

Care este atunci legătura cu medicina? În medicină suntem antrenați ”să observăm”, dar religia medicinei bazată pe dovezi din zilele noastre ne descurajează capacitatea individuală de a ”combina”. Cine dorește să-și folosească gândirea creativă în medicină este încurajat să meargă în cercetare, altfel riscă malpraxis, fiindcă improvizează și nu urmează protocoalele și ghidurile acreditate de instituții.

Și nici măcar în cercetarea medicală gândirea creativă a medicilor nu este folosită la potențialul maxim. De la o idee la un tratament clinic distanța este mult prea lungă, mult mai lungă decât pentru tehnologie, pentru un iphone, iar procesul este costisitor și foarte riscant. Majoritatea medicilor care lucrează în cercetare nu sunt creatori de nou absolut. Timpul și efortul lor este concentrat pe studii clinice și experimente în care testează ideile generate de alții cu mult timp înainte.

Ce motivație mai are atunci un medic pentru a fi creativ? Avem nevoie de creativitate pentru a putea fi creativi în medicină. Capacitatea medicului clinician de a observa problemele clinice, de a propune noi soluții este unică și nu trebuie pierdută sau subestimată. Ideile noi trebuie încurajate, înregistrate, protejate și apoi evaluate. Incubatoarele de idei medicale, care să genereze și să vândă mai apoi diverse idei pentru a fi testate nu sunt foarte profitabile. Cu toate acestea în SUA, de exemplu, există companii care fac exact acest lucru. În plus, ele scanează și patentele existente dintr-un anumit domeniu, unde colecția este una întâmplătoare. Universitățile își încurajează cercetătorii să-și patenteze ideile, iar spitalele mari au departamente speciale pentru inovație. Medicii sunt sprijiniți cu suport legal și fonduri, iar în caz de vânzare a patentului, câștigurile sunt împărțite. Câștigurile prin acest gen de activitate nu sunt nici mari, nici foarte rapide. Sistemul medical britanic, NHS, are un departament special, la nivel național, unde medicii pot propune idei pentru a fi patentate, ideile fiind de la noi molecule până la dispozitive și aplicații medicale pentru faimosul iphone. Spre deosebire de industria farmaceutică, industria dispozitivelor medicale are un alt ciclu de gestație mult mai scurt, iar în acest sector rezultatele și profiturile creativității se văd puțin mai repede.

O zonă rămasa încă în afara jurisdicției medicinei bazate pe dovezi, unde creativitatea este aproape necontrolată și nu întotdeauna are un efect pozitiv, este zona politicilor medicale. Aici inovațiile, ideile noi, sunt poate mult prea dese, cel puțin aceasta este percepția din perspectiva sistemului britanic. Cineva din politic are o idee (că nu există dovezi nu prea contează), dacă acel cineva este o persoană cu putere de influență, atunci și ideile lui sunt forțate în practică destul de repede. Desigur, fără studii clinice randomizare care să demonstreze eficiența și siguranța intervenției propuse. Iar exemplele abundă, de la sistemul de îngrijiri medicale integrate, la modalitățile de co-plată cum sunt cele introduse recent și în România.

Creativitatea este generatoare de idei. Dar pentru a realiza ceva nou în medicină nu este suficient să fii creativ, cu toții știm foarte bine acest lucru. Inovația este procesul următor. Inovația este de fapt procesul prin care ideile creative sunt implementate. Creativitatea este necesară, dar nu este suficientă. Pentru a pune în practică o idee mecanismul de acțiune este cu totul altul față de procesul de generare a ideii. Cred însă că și acest mecanism poate fi descompus și învățat.

Tudor Toma

Fețele literare ale tuberculozei

          De-a lungul timpului tuberculoza a inspirat multe opere literare. Si poate cea mai cunoscuta este romanul lui Alexandre Dumas fiul: Dama cu Camelii (1848), care relateaza tragica poveste de iubire dintre tanarul Armand Duval si Marguerite Gautier, o curtezana bolnava de tuberculoza.

       Trista istorie are insa o baza reala: Alexandre Dumas fiul a fost indragostit de una din cele mai mai faimoase curtezane ale timpului, pe nume Marie Duplesis; florile ei preferate erau cameliile albe, cu care isi umplea casa. Dupa cateva luni de relatie, se desparte de ea, scriindu-i: „Nu sunt nici suficient de bogat ca să te iubesc, nici destul de sărac ca sa fiu iubit de tine, aşa cum vrei tu… »

      Dupa moartea ei prematura datorita tuberculozei, la 23 ani, pe 3 februarie 1846, scriitorul incepe romanul care lui ii va aduce consacrarea si ei nemurirea. Ulterior scrie si o piesa cu acelasi nume, iar dupa un an Verdi transpune povestea in opera Traviata. Secolul XX aduce ecranizarea, cel mai cunoscut film fiind cel cu Greta Garbo in rolul principal. 

        Dar exista si o alta fateta: a scriitorilor rapusi de aceasta boala. Si cel mai cunoscut exemplu este al lui Moliere, maestrul satirei comice (1622-1673), care a suferit in ultimii ani de viata de tuberculoza, aceasta provocandu-i si decesul.

       In timp ce juca pe scena de la Palais Royal ultima sa piesa, a suferit un episod de tuse si hemoptizie. Regele Ludovic XIV, care era prezent, l-a indemnat sa se opreasca, dar Moliere a insistat sa duca pana la capat interpretarea, aflandu-si sfarsitul cateva ore mai tarziu, dupa ce a fost transportat acasa. Superstitia conform careia hainele verzi aduc ghinion actorilor vine de la culoarea hainelor pe care acesta le purta pe scena in acel moment. Si, paradoxal, titlul piesei jucate era: “Bolnavul inchipuit” (Le malade imaginaire).

Alina Croitoru

Forme și culori

Câteodată efortul de a încerca să găsești o legătură între artă și medicină eșuează. De aceea, nu am pretenția că există o astfel de legătură între practica clinică și ideile de mai jos, dar totuși, măcar o discuție, merită să existe.

Cursurile de pictură te învață să vezi altfel lucrurile din jurul tău. Îți cultivă spiritul de observație. Însă, înveți un alt tip de observație decât cel cu care ai fost obișnuit.

Accentul observației în pictură trece de la semnificația obiectului privit (mă uit la un buchet de flori), la elementele din care acesta este constituit. La forma și culoarea obiectului. Mă uit la o combinație de forme geometrice și culori. (Ce interesante sunt formele! Ce frumoase sunt aceste culori. Uite cât mov este în această vază!)

Înveți astfel să descompui din privire imaginile complexe într-o serie de forme și culori de bază. Cu cât mai puține, cu atât mai abstractă este reprezentarea grafică.

Sunt convins că educarea ochiului și a creierului, de a descompune imaginile complexe în elemente simple, ajută în medicină.  Ajută și la observarea unor semne clinice, dar ajută și la interpretarea unor imagini cu importanță clinică. Imaginile clinice pot fi de nenumărate feluri, cum ar fi: radiografiile (cu toată partea de radiologie, inclusiv sonografie), dar și aspectele endoscopice, sau imaginile microscopice. Observarea și analiza lor se face la fel, pe bază de formă și culoare, sau nuanțe de gri.

Pentru a dezvolta capacitatea de analiză a imaginii, unul din exercițiile propuse la cursul de desen a fost să analizăm modul în care este divizat spațiul de formele majore, care se regăsesc pe pânză unui mare maestru. Se observă astfel foarte ușor că, deși imaginea în realitate pare una foarte complexă, o astfel de pictură valoroasă este formată doar din câteva forme și din câteva nuanțe de culori.

Diviziunea spatiului in forme majore la Turner

Mai mult, pentru a menține o imagine recognoscibilă se poate renunța complet la culori.

Dacă formele și nuanțele de gri sunt adecvate, se spune că ”notanul” picturii este corect, și atunci imaginea este în continuare recunoscută. Notan este un termen preluat din desenul japonez, care definește interacțiunea dintre alb și negru: practic cât e alb și cât este negru într-o imagine color complexă.

Astăzi, notanul unei imagini se poate vedea foarte ușor prin prelucrarea computerizată a unei imagini color într-una doar alb și negru. În trecut însă, pictorii trebuiau să vadă ”cu ochii lor” acest notan, pentru a pune corect o culoare închisă acolo unde este negru și o culoare deschisă acolo unde este alb. O modalitate de a vedea notanul unei imagini este de a privi imaginea cu ochii intre-deschiși. În felul acesta intensitatea culorilor diminuează și imaginea apare doar în nuanțe de gri.

De ce este important pentru pictură acest lucru? Odată ce ai văzut nuanțele de gri ale unei imagini, poți să reconstitui imaginea cu culori asemănătoare realității, sau cu substituții, cu culori complet diferite de realitate, dar care au aceiași intensitate în gri precum culoarea reală. De aceea pânzele lui Van Gogh și ale impresioniștilor pot desena realitatea chiar dacă culorile nu sunt identice cu cele reale. Poți picta la fel de bine un portret cu verde sau cu roz. Dacă notanul este corect atunci imaginea este recunoscută. Impresia artistică este însă cu totul alta, în funcție de culoarea folosită.

Fotografie - Notanul fotografiei - Pictura - Notanul picturii (pt verificare)

Procesul mental de descompunere a unei imagini complexe în forme și culori (sau nuanțe de gri), precum și tehnica de realizare a picturilor pornind de la notanul unei imagini, sunt lucruri simple și poate utile pictorului amator. Utilitatea acestor idei în interpretarea radiografiilor toracice nu trebuie exclusă. Dar, acum, în era medicinei bazate pe dovezi, poate că aceste idei ar trebui să fie testate în studii mai serioase. Este cineva doritor să participe la un astfel de studiu?

Tudor Toma

Pneumologie si poezie

Curcubeul tristetilor

O ceață sufletu-mi panzește,

Cu faguri de tristețe ,

Și inima-mi împăturește

În lacuri ca sa-înghețe.

   

Clepsidra  vieții  s-a aprins,

Văd magii printre stele

Mirajul tainic m-a  aprins,

                                          Și plang în lacrimile mele.

                                           Suspin  să – nvăț  la tine Lună.

                                               Mă fragmentez într-un cristal.

                                       Învață-mă un zambet  Soare

                                                 Să mă transform într-un pumnal.

                                    Să spintec multe zile amare

                                             Tristeți și ploi de toamne reci,

                                 Visand  un răsarit  de soare

                                           Ce va domni in noi, in veci.

Mihaela Radu

Dosar medical: Fryderyk Franciszek Chopin

      Antecedente heredo-colaterale: 

    -          tatal:  infectii respiratorii recurente, deces la 74 ani

    -          mama: fara vreo boala cronica, deces la 87 ani

    -          sora: infectii respiratorii frecvente, deces la 47 ani prin afectiune respiratorie

    -          sora: tuse cronica si dispnee din copilarie, episoade de hematemeza de la varsta de 11 ani, deces la 14 ani prin hemoragie digestiva superioara masiva

Antecedente personale patologice:

    -          intoleranta la grasimi (dureri abdominale, diaree, scadere ponderala)

    -          la 16 ani: adenopatii laterocervicale, simptomatologie respiratorie si cefalee, simptome care au persistat 6 luni

   -          la 20 ani: simptome similare

-          la 21 ani: primul episod de hemoptizie; asociaza febra, cefalee, durere toracica.

-          la 25 ani: laringita si bronsita

-          la 27 ani: febra, hemoptizii si hematemeza

-          la 28 ani avea o greutate de 45 Kg la o inaltime de 170 cm (IMC= 15, 5 Kg/m²)

        Istoricul bolii:     

Pacient in varsta de 39 ani, subponderal, fumator ocazional, cu antecedentele heredocolaterale de boala pulmonara, cu intoleranta la grasimi, cu tuse cronica productiva, cu acutizari infectioase repetate, cu hemoptizii aparute prima oara in urma cu 18 ani, cu dispnee agravata progresiv.

George Sand  si Liszt spuneau ca suferinta lui  Chopin a debutat in copilarie cu simptome respiratorii, diaree si scadere ponderala.

Era descris ca fiind palid. In 1844 o buna prietena, soprana Pauline Viardot ii face o caricatura in care apare cu „torace in butoi” si membre subtiri.

In 1848 era descris ca „firav, slab si palid”.

In noiembrie 1848 el insusi scria:  "Am fost bolnav in ultimele 18 zile. Nu am iesit deloc afara din casa ...am dureri de cap, respiratie scurta.....Doctorii ma viziteaza zilnic”.

In 1849 boala avanseaza rapid. Chopin abia se mai putea ridica din pat. Acuza dureri la nivelul articulatiilor mainilor si gleznelor.

In iunie 1849 prezinta hematemeza, edeme gambiere, astenie fizica.

In luna iulie a aceluiasi an scria:  „Picioarele imi sunt umflate... Sunt slabit...nu pot urca scarile...ma sufoc”.

          Ipoteze diagnostice:

Tuberculoza- Chopin a primit de la o parte din medicii care-l ingrijeau, diagnosticul de  tuberculoza. Tusea cronica si hemoptiziile sunt simptome comune in tuberculoza, dar oare poate cineva supravietui aproape 20 ani cu acest diagnostic, netratat fiind?

La autopsie insa nu au fost gasite modificari de organ tipice determinate de tuberculoza. Autopsia a fost efectuata de un renumit profesor de anatomie, autor de carti de anatomie, patologie si chirurgie, Prof. Dr. Cruveilhier, care l-a ingrijit pe compozitor in ultimii ani de viata.

Fibroza chistica- poate explica tuse cronica productiva, hemoptiziile, exacerbarile, dispneea, constitutia fizica, perioadele de exacerbare a bolii, dar si simptomatologia digestiva (disfunctia glandelor exocrine – insuficienta pancreatica – steatoreea). Supravietuirea pana la varsta de 39 ani in era preantibiotica a unui pacient cu fibroza chistica este insa putin probabila, doar daca Chopin nu suferea de o forma usoara de boala. Presupusa infertilitate ar fi un argument in plus pentru aceasta ipoteza diagnostica.

Deficitul de alfa 1 antitripsina- poate explica simptomele pulmonare si o parte din cele digestive, dar un pacient cu ciroza hepatica, cu hipertensiune portala, varice esofagiene si hematemeza ar fi trebuit sa prezinte asociat  icter si/sau ascita. De asemenea nu se explica istoricul de diaree cronica. Aceasta ipoteza diagnostica ar explica si decesul surorii la 14 ani prin hemoragie digestiva superioara datorata rupturii varicelor esofagiene in context de ciroza hepatica.

Hipogamaglobulinemia – infectiile sinupulmonare recurente pot avea drept cauza un deficit de imunoglobuline, dar simptomele digestive nu pot fi explicate astfel;

Aspergiloza bronhopulmonara alergica - simptomele respiratorii ale compozitorului pot fi explicate partial de aceasta afectiune, dar cele digestive si sistemice nu. De asemenea Chopin nu pare sa fi avut un istoric de astm.

Stenoza mitrala – de cele mai multe ori este de cauza reumatica, iar in cazul lui Chopin nu exista date despre prezenta acestei patologii. Poate determina insa multe din simptomele cronice ale compozitorului: toleranta scazuta la efort, dispneea, ortopneea, scaderea ponderala, casexia. Este insa putin probabil ca stenoza mitrala sa apara la o varsta asa de tanara. De asemenea simptomele gastro- intestinale nu sunt explicate de aceasta boala.

         Alte posibile diagnostice sunt: sindromul Churg- Strauss, abces pulmonar, hemosideroza, malformatie arterio- venoasa pulmonara.

        Chopin moare la 39 ani,  pe 17 octombrie 1849.

        Cauza mortii trecuta in  certificatul de deces a fost tuberculoza laringiana si pulmonara.

Laura Lihatchi 

Bibliografie:

1). Kubba, AK; Young, M (1998). "The long suffering of Frederic Chopin". Chest 113 (1): 210–6. 

2). Cheng, TO (1998). "Chopin's illness". Chest 114

3). Carter, ER (1998). "Chopin's malady". Chest 114 (2): 655–6.

4). Lagerberg, Steven. "Chopin's Heart - The Quest to Identify the Mysterious Illness of the World's Most Beloved Composer." Lagerberg, 2011

5). http://en.wikipedia.org